Ministero della Salute, test sierologici: «Risultato negativo non esclude positività e rischio di contagio»

In una circolare (che alleghiamo) il ministero spiega che i test sierologici, a differenza da quelli molecolari (tamponi) <non escludono la possibilità di un’infezione in atto in fase precoce o asintomatica e il relativo rischio di contagiosità dell’individuo>, <non possono, allo stato attuale dell’evoluzione tecnologica, sostituire il test molecolare basato sull’identificazione di RNA virale dai tamponi nasofaringei>, inoltre <l’assenza di rilevamento di anticorpi non esclude la possibilità di un’infezione in atto in fase precoce o asintomatica e il relativo rischio di contagiosità dell’individuo>. Eppure Alisa apre una manifestazione di interesse per test a pagamento (20 euro) per le imprese

Nell’attuale fase dell’emergenza COVID-19, assume particolare rilevanza la tematica dei test diagnostici di tipo sierologico, che possono essere utilizzati per la rilevazione di eventuali anticorpi diretti contro SARS-CoV-2. I test sierologici sono utili nella ricerca e nella valutazione epidemio- logica della circolazione virale in quanto:

1. sono uno strumento importante per stimare la diffusione dell’infezione in una comunità;
2. la sierologia può evidenziare l’avvenuta esposizione al virus;
3. i metodi sierologici possono essere utili per l’identificazione dell’infezione da SARS-CoV- 2 in individui asintomatici o con sintomatologia lieve o moderata che si presentino tardi alla osservazione clinica;
4. i metodi sierologici possono essere utili per più compiutamente definire il tasso di letalità dell’infezione virale rispetto al numero di pazienti contagiati da SARS-CoV-2. Le attuali conoscenze scientifiche relative ai test sierologici per il COVID-19 sono però lacunose relativamente alla capacità di fornire le seguenti informazioni:

• presenza di anticorpi neutralizzanti in grado di proteggere dalla infezione o malattia (in ge- nere, un elevato titolo anticorpale correla con la presenza di anticorpi neutralizzanti rilevati al test di neutralizzazione/riduzione delle placche);
• persistenza degli anticorpi a lungo termine.

Peraltro, premesso che nell’attuale sistema i dispositivi medici diagnostici in vitro (IVD) sono regolamentati a livello comunitario dalla Direttiva Europea 98/79/EC, recepita nell’ordinamento italiano con il Decreto legislativo 8 settembre 2000, n. 332 recante “Attuazione della Direttiva 98/79/CE relativa ai dispositivi medico-diagnostici in vitro”, e che i test in oggetto, non essendo autodiagnostici (*1), non devono essere venduti o messi a disposizione di “profani”, come definiti dall’articolo 1, comma 1, lettera d) del decreto, si ritiene opportuno rappresentare quanto segue.

Secondo l’OMS, sebbene l’impiego di kit diagnostici di più semplice esecuzione sia auspicabile e rappresenti un’esigenza in situazioni di emergenza come quella attuale, gli approcci diagnostici al momento tecnicamente più vantaggiosi e attendibili per una diagnosi d’infezione da SARS- CoV-2 rimangono quelli basati sul rilevamento del virus in secrezioni respiratorie attraverso metodi di RT-PCR per amplificazione di geni virali (tamponi n. d, r.). La diagnosi molecolare per casi di infezione da SARS- CoV-2 va eseguita presso i laboratori di riferimento regionali e laboratori aggiuntivi individuati dalle Regioni e dalle Province Autonome.

La stessa OMS evidenzia che, per l’utilizzo dei test sierologici nell’attività diagnostica d’infezione in atto da SARS-CoV-2, sono necessarie ulteriori evidenze sulle loro performance e utilità operativa. In particolare, i test basati sull’identificazione di anticorpi IgM e IgG specifici per la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2, secondo il parere espresso dal Comitato tecnico scientifico istituito presso il Dipartimento di Protezione civile, non possono, allo stato attuale dell’evoluzione tecnologica, sostituire il test molecolare basato sull’identificazione di RNA virale dai tamponi nasofaringei, secondo i protocolli indicati dall’OMS. Infatti, il risultato qualitativo ottenuto su un singolo campione di siero non è sufficientemente attendibile per una valutazione diagnostica, in quanto la rilevazione della presenza degli anticorpi mediante l’utilizzo di tali test non è, comunque, indicativo di un’infezione acuta in atto e, quindi, della presenza di virus nel paziente e del rischio associato a una sua diffusione nella comunità. Inoltre, per ragioni di possibile cross-reattività con differenti patogeni affini, quali altri coronavirus umani, il rilevamento degli anticorpi potrebbe non essere specifico della infezione da SARS-CoV-2.

Infine, l’assenza di rilevamento di anticorpi (non ancora presenti nel sangue di un individuo per il ritardo che fisiologicamente connota una risposta umorale rispetto al momento dell’infezione virale) non esclude la possibilità di un’infezione in atto in fase precoce o asintomatica e il relativo rischio di contagiosità dell’individuo.

Sempre l’OMS, nella pubblicazione dell’8 aprile 2020, “Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19 Scientific Brief” raccomanda l’uso dei nuovi test immuno- diagnostici point-of-care solo in ambito di ricerca. Con la successiva pubblicazione del 24 aprile 2020 “Immunity passports”, l’OMS ha evidenziato che tali test possono generare sia falsi positivi sia falsi negativi, con gravi conseguenze che possono influenzare le misure di prevenzione e controllo delle infezioni.

Ciò premesso, a normativa europea vigente non possono fornirsi indicazioni cogenti circa i requisiti minimi dei test diagnostici, tenuto conto che la medesima non vincola i produttori che intendono immettere sul mercato un test non classificato come autodiagnostico ad una validazione rilasciata da organismi notificati, essendo sufficiente l’apposizione della marcatura CE sotto la re- sponsabilità del fabbricante.

Appare, tuttavia, opportuno svolgere alcune considerazioni a supporto delle scelte delle Autorità sanitarie sull’utilizzo dei test sierologici, in base alle attuali conoscenze disponibili, ed alle indicazioni fornite dal menzionato Comitato tecnico scientifico, in occasione dell’indizione della procedura ad evidenza pubblica per l’effettuazione di 150.000 test sierologici (bando indetto il 17 aprile 2020 dal Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure occor- renti per il contenimento e il contrasto dell’emergenza epidemiologica COVID – 19).

Al riguardo, in merito all’affidabilità dei test sierologici si fa presente che la qualità e l’affidabilità di un test dipendono in particolare dalle due caratteristiche di specificità e sensibilità, e pertanto, sebbene non sussistano in relazione ad esse obblighi di legge, è fortemente raccomandato l’utilizzo di test del tipo CLIA e/o ELISA che abbiano una specificità non inferiore al 95% e una sensibilità non inferiore al 90%, al fine di ridurre il numero di risultati falsi positivi e falsi negativi. Al di sotto di tali soglie, l’affidabilità del risultato ottenuto non è adeguata alle finalità per cui i test vengono eseguiti

Per quanto riguarda, invece, i test rapidi (test eseguiti su sangue capillare), essendo di natura puramente qualitativa, possono solo indicare la presenza o assenza di anticorpi. Si fa presente che, al meglio delle conoscenze oggi disponibili, non vi sono al momento evidenze prodotte da organismi terzi in relazione alla loro qualità.

Da ultimo, si segnala che l’ECDC nelle varie pubblicazioni riporta che un test anticorpale positivo indica se la persona è stata infettata da SARS-CoV-2 (se IgM positivi: infezione recente; se IgM negativi e IgG positivi: infezione passata), ma non indica necessariamente se gli anticorpi sono neutralizzanti, se una persona è protetta e per quanto tempo, e se la persona è guarita. Si ritiene, pertanto, opportuno, in tali casi, l’esecuzione del test molecolare.

Un test anticorpale negativo può avere vari significati: una persona non è stata infettata da SARA-CoV-2, oppure è stata infettata molto recentemente (meno di 8-10 giorni prima) e non ha ancora sviluppato la risposta anticorpale al virus, oppure è stata infettata ma il titolo di anticorpi che ha sviluppato è, al momento dell’esecuzione del test, al di sotto del livello di rilevazione del test. Tali valutazioni confermano che i test anticorpali non possono essere considerati come strumenti diagnostici sostitutivi del test molecolare.

Le indicazioni dell’ECDC sono coerenti con lo stato dell’arte delle conoscenze disponibili, e sono, pertanto, suscettibili di aggiornamento in base all’evoluzione delle conoscenze e degli avanzamenti tecnologici. Sarà, pertanto, fondamentale mantenere un costante scambio di informazioni su nuove evidenze che emergeranno dall’effettuazione di test da parte delle Regioni e delle Province Autonome in indirizzo.

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1* È autodiagnostico qualsiasi dispositivo predisposto dal fabbricante per poter essere usato a domicilio da persone non esperte di test diagnostici.

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Nonostante tutto quello che avete letto sopra, scritto dal ministero della Salute, Alisa apre la manifestazione di interesse per test sierologici al prezzo di 20 euro <per costituire un elenco di strutture private accreditate o autorizzate della Liguria in grado di erogare test sierologici (metodo immunocromatografico) per la ricerca degli anticorpi IgM-IgG anti SARS CoV 2>.

<L’obiettivo è accompagnare il settore produttivo alla riapertura della fase 2, supportando tutte le categorie produttive interessate: da un primo censimento, risultano coinvolti circa 400mila lavoratori che, in accordo con il datore di lavoro e su base volontaria, potranno effettuare il test – si legge in una nota di Alisa -. I datori di lavoro potranno così scegliere un laboratorio, inserito nell’elenco regionale, potendo usufruire di una tariffa massima di 20 euro per ciascun test>.

<Vogliamo che la Liguria possa ripartire in piena sicurezza – afferma il presidente della Regione Liguria Giovanni Toti nella nota Alisa – nel rispetto rigoroso delle regole di profilassi sanitaria. Per questo attiveremo una convenzione attraverso le Camere di Commercio con tutte le categorie per consentire ai lavoratori che torneranno in attività dalla prossima settimana di essere sottoposti al test al loro rientro e ogni volta che la loro azienda riterrà opportuno farlo. Per questo è indispensabile aver stabilito una tariffa massima che è tra le più basse d’Italia. Stiamo lavorando per poter estendere questa opportunità anche alle piccole e piccolissime aziende>.

Interviene anche Sonia Viale, assessore alla Sanità di Regione Liguria: <Abbiamo voluto accompagnare le attività produttive con un’azione coordinata che definisce, tra l’altro, le modalità di esecuzione del test sierologici, i tempi di consegna dei referti, fissando una tariffa massima di mercato. La procedura servirà a coniugare la ripresa in sicurezza delle attività economiche con gli imprescindibili aspetti di sanità pubblica. Ricordo infatti che, in caso di positività agli anticorpi IgM, anche i laboratori privati sono tenuti a trasmettere la segnalazione ai Dipartimenti di prevenzione competenti per attivare tempestivamente le azioni sanitarie necessarie per il contenimento del contagio>.

“Sicurezza nelle imprese” con un test che il ministero, lo ricordiamo, dice non escludere, in caso di negatività, <la possibilità di un’infezione in atto in fase precoce o asintomatica e il relativo rischio di contagiosità dell’individuo>.

Sulla manifestazione è d’accordo anche il Pd che, anzi, rivendica l’idea: <Apprezziamo che la Giunta abbia raccolto una proposta più volta avanzate da noi e dalle opposizioni e che, attraverso Alisa, abbia pubblicato un avviso di manifestazione di interesse per costituire un elenco di strutture private accreditate o autorizzate a effettuare i test sierologici ai lavoratori, per verificare che rientrino in piena sicurezza – fanno sapere dal gruppo Dem regionale -. Ci auguriamo che il bando giunga a compimento in tempi brevissimi. Ci sono infatti alcune regioni, come l’Emilia Romagna, che hanno già concluso l’iter e identificato i laboratori autorizzati a effettuare i test sierologici a prezzi calmierati. Ci sono anche altre regioni, come la Toscana, che da settimane utilizza i laboratori liguri per processare i test richiesti dai cittadini del suo territorio. Ci auguriamo inoltre che si proceda al più presto ad aumentare il volume dei tamponi, visto che continuiamo a essere una delle regioni che ne fanno di meno, perché se si fanno i test e i tamponi tardano ad arrivare, corriamo il rischio che i lavoratori trovati positivi al test sierologico ma ancora in attesa del tampone e quindi potenziamento a rischio contagio, di fatto non possano rientrare, con il risultato di bloccare le attività produttive che invece si vorrebbero riaprire>.